SGZ-Programm 1. Halbjahr 2025

13 Kursteilnehmer/-in Zahlungsmethode (bei Kinderkursen bitte Name des Kindes)  Rabatt (Bitte Grund angeben):  Kursflatrate 1  Saunaoption (3,00 €) 2  Teilnahmebescheinigung erwünscht 3  Premium Kurspaket  Einverständnis Datenschutz/Verarbeitung der Gesundheitsdaten 6  APP installiert Kursnummer Kurstitel Gebühr Kursnummer Kurstitel Gebühr Kursnummer Kurstitel Gebühr 1. 2. 3. Name Vorname Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Geburtsdatum M W Telefon Mobil E-Mail Erziehungsberechtigte/r Name, Vorname Geburtsdatum Unterschrift des Kursteilnehmers, ggf. Erziehungsberechtigten  Bar  EC-Karte  SEPA-Lastschrift 1 Gilt nur für Bestandskunden mit einer bereits gebuchten Kursflatrate (ist nicht mehr dazubuchbar). 2 Für nur 3,00 EUR pro Kurseinheit kann die Saunaoption mitgebucht werden. 3 Teilnahmebescheinigungen kön- nen nur für Präventionskurse nach §20 SGB V und nur nach Teilnahme von mindestens 80% der Kurseinheiten ausgestellt werden. 4 Wir weisen darauf hin, dass wir Ihr Konto bei SEPA-Lastschrift mit der von Ihnen unter- zeichneten Kursgebühr zum ersten Werktag des Folgemonats belasten. Bitte sorgen Sie für ausreichende Kontodeckung. Es bedarf keiner weiteren Pre-Notification. 5 Mit Unterschrift gelten die Bedingungen zur Teilnahme an unseren Kursen (siehe aktuelles Kursprogrammheft) als gelesen und akzeptiert. 6 Personenbezogene Daten werden nur im Rahmen des gebuchten Kurses verarbeitet. Name des Kontoinhabers/der Kontoinhaberin Straße, Hausnummer des Kontoinhabers/der Kontoinhaberin Postleitzahl, Ort des Kontoinhabers/der Kontoinhaberin IBAN IBAN (Fortsetzung) Kreditinstitut Datum, Ort und Unterschrift des Kontoinhabers/der Kontoinhaberin SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-ID: DE66 ZZZ0 0000 7495 61 Mandatsreferenz: kann im SGZ angefordert werden Ich ermächtige das Sport- und Gesundheitszentrum Altenessen e.V., einmalig eine Zahlung von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Sport- und Gesundheitszentrum Altenessen e.V. auf mein (unser) Konto gezogene Lastschrift einzulösen. 5